、高危晚期肾癌患者一线治疗的Ⅲ级推荐。
212一线免疫或联合靶向治疗Key
ote426研究对比帕博利珠单抗联合阿昔替尼与舒尼替尼用于晚期肾癌的一线治疗10。12个月随访时，免疫联合靶向治疗组患者在ORR、PFS和OS方面均有明显获益，联合治疗组患者中位PFS时间为151个月，舒尼替尼组为111个月。但在低危患者组，PFS和OS曲线有所重合，免疫联合治疗组患者ORR虽然有所提高，但未达到统计学差异。因此，对于低危晚期肾癌患者，免疫联合靶向治疗并不优于单独靶向治疗，故在2020版指南中对于低危晚期肾癌患
f者，其不作为首选推荐。
Checkmate214研究对比纳武利尤单抗联合伊匹木单抗与舒尼替尼用于晚期中、高危肾癌一线治疗11。结果显示，IMDC评分为中、高危人群免疫联合组与舒尼替尼对照组客观有效率分别为42和27，中位PFS时间分别为116个月和84个月，中位OS未达到，统计学分析显示免疫联合组疗效显著优于舒尼替尼对照组。故2020版指南推荐其作为IMDC预后风险评分为中、高危晚期肾癌的一线治疗选择。
此外，Javeli
101试验对比avelumab联合阿昔替尼与舒尼替尼用于晚期肾癌的一线治疗12。在PDL1阳性以及总体人群中，联合治疗组患者中位PFS时间和ORR均优于舒尼替尼组。Key
ote427研究应用帕博利珠单抗一线治疗晚期肾癌，在透明细胞癌患者中客观有效率为364，其中低危组患者ORR为31，中高危组为39713。据此，avelumab联合阿昔替尼、帕博利珠单抗也作为可选推荐列入2020版指南。不同靶向或免疫药物一线治疗晚期肾透明细胞癌的疗效总结如下（表4）。
22转移性或不可切除性透明细胞型肾癌的二线治疗策略晚期肾透明细胞癌的二线治疗策略取决于一线治疗，2020版指南根据一线治疗选择TKI或免疫联合治疗分别进行推荐（表5）。
f221TKI治疗失败后的二线治疗AXIS研究将阿昔替尼与索拉非尼对照用于晚期肾癌一线治疗失败后的治疗16。结果显示，两组患者的客观有效率分别为194与94，中位PFS时间分别为64个月与47个月，阿昔替尼显著提高了客观有效率，延长了PFS时间，2020版指南推荐阿昔替尼作为Ⅰ级推荐用于转移性肾癌接受TKI治疗失败后的二线治疗。
METEOR研究将卡博替尼与依维莫司随机对照用于TKI治疗失败后的晚期肾癌治疗17。结果显示，卡博替尼显著延长TKI治疗失败后晚期肾癌患者的PFS时间（74个月），客观有效率为21。两组患者中位OS时间分别为214个月和165个月，差异具有统计学意义。亚组分析显示，卡博替尼较依维莫司显著改善骨转移或骨转r