受理编号：环辐证申（×）××号受理日期：×××年×月××日
辐射安全许可证申请表
申请文号：×××
申请单位××××××公司
（盖章）
f申请日期
××××年××月××日
国家环境保护总局制
f填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护主管部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB188712002）确定。
f五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
f辐射工作单位基本情况
申请单位名称××××××公司
申请单位地址
广东省韶关市××××××
51202邮编
6
名称×××××
地址公司厂区内负责人张龙
工作场所名称×××××
地址公司厂区内负责人赵虎
名称×××××
地址公司厂区内负责人王朝
法定代表人张三
身份证号码44×××××××××
辐射安全与环境××××××
保护管理机构
负责人马武
联系人
李四
联系电话×××××××××
申请活动的种类使用V、IV类放射性装置
和范围
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2经审批的环境影响评价文件；□3已有或拟有放射源和射线装置明细表；□4满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□5环境保护主管部门要求提供的其他资料：
。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院r