令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成
f的放射性危害承担责任。法定代表人签字：
日期：
f辐射安全许可内容申请（一）放射源
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置名称
规划生产、销售、规划生产、销售、规划设计的
使用的放射性使用的放射性放射性总活度
核素名称
核素类别
（贝可）
活动种类
工作场所名称
在线测灰Cs137
V
555E82生产
输煤站
仪
×××
×××
×××
×××
××××××
×××
×××
×××
×××
××××××
×××
×××
×××
×××
××××××
ff工作场所名称
××××××××××××××××××
辐射安全许可内容申请（二）非密封放射性物质
（本表按规划设计规模量填写）
工作场所等级
规划设计的放射性核素名称
规划设计的日等效最大操作量
（贝可）
规划设计的最大等效年用量
（贝可）
活动种类
××××××
×××
×××
×××
××××××
×××
×××
×××
××××××
×××
×××
×××
××××××
×××
×××
×××
××××××
×××
×××
×××
××××××
×××
×××
×××
ff辐射安全许可内容申请（三）射线装置
（本表按规划设计规模量填写）
规划装置规划生产、销售、规划生产、销售、活动种类
名称使用的射线装置类别使用的射线装置数量
工作场所名称
×线
×××
1台
×××
×光室
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
f辐射安全与环境保护管理机构
及专兼职管理人员表
机构名称管理人员
×××××××××
姓名性别
职务或职称
电话工作部门
×××专兼职
负责人马武
男总经理
××公司兼职
负责人王宝
男副总经理
××公司专职
负责人×××
×××××
×××
×××
成员王五
男工程师
××公司专职
成员陆六
男助理工程师
××公司专职
成员×××
×××××
×××
×××
成员×××
成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员成员
×××××
×××
×××
f成员
f监测设备、报警仪器和辐射防护用品登记表
仪器名称
型号
购置日期
仪器状态
备注
×射线
ZC05X1型1997年7月正常使用
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
×××
××××××
辐射防护用品（含个人剂
量监测）
f备注：1、工作人员配置TLD清单。2、从事开放性同位素应用的单位另须配置αβ表面沾污仪。3、电子加速器及使用三类以上放射源单位须配置X－γ剂量仪。4、工作人员培训合格证明r