受理编号：受理日期：
年月日
辐射安全许可证申请表
申请文号：
申请单位申请日期
（盖章）
f中华人民共和国环境保护部制
f填表说明
一、申请表封面右上角框内内容由环境保护部门填写。二、申请单位应如实填写，内容准确完整，涂改无效。所附材料均使用A4规格纸打印（宋体小4号）或复印，并加盖申请单位骑缝章。三、申请活动的种类和范围（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为Ⅰ类放射源、Ⅱ类放射源、Ⅲ类放射源、Ⅳ类放射源、Ⅴ类放射源、Ⅰ类射线装置、Ⅱ类射线装置、Ⅲ类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产Ⅰ类放射源和Ⅱ类放射源，使用Ⅰ类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造Ⅰ类射线装置的，填写销售（含建造）Ⅰ类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB188712002）确定。五、辐射安全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。
ff单位名称注册地址
联系方式单位性质法定代表人
辐射工作单位基本情况
经度通讯地址
联系人
姓名证件类型
序号
名称
纬度
电话行业分类
电话号码
地
邮编邮编
址
负责人
涉源部门
种类和范围
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；□2经审批的环境影响评价文件；□3满足《放射性同位素与射线装置安全许可管理办法》第十三条至第十六条相应规定的证明材料；□4环境保护主管部门要求提供的其他资料：
所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。
法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。
法定代表人签字：
日期：
f序号
核素
活动种类和范围
（一）放射源
类别
总活度贝可活度（贝克）×枚数
活动种类
f活动种类和范围
（二）非密封放射性物质
序号
工作场所名称
场所等级
核素
日等效最大年最大用量操作量r