申请机关:
设置医疗机构申请书
设置单位(人):
地
址:
类别
名称
申选址请所有制形式核床位(牙椅)定服务对象项诊疗科目目投资总额
注册资金(资本)
其他
提交文件目录:
(1)(2)
(3)
(4)(5)
设置单位(人):
(章)
年月日
f医疗机构申请执业登记注册书
设置单位(人)
(章)
组建负责人
(章)
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构代码(
)
申请日期
年月日
批准文号
字()第号
中华人民共和国卫生部制
f附表5-1
填表说明
1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2.医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法(暂
行)》和补充规定的有关规定填写。
3.附表52隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4.附表52所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5.附表52服务对象填写要求同4。
6.附表52法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法定代表人的姓名;医疗机构若
无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7.附表53在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8.附表53医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;
未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。
9.附表53只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科
病名称,如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”,并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表54在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表54职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政
后勤人员数”之和。
12.附表54卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检
验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。
13.附表54管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
14.附表54其他人员指原在大专院校,中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科
研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工
作的人员。
15.附表54康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物r