中华人民共和国原产地证书更改／重发申请书
申请人及登记号（盖章）：××××贸易有限公司
证书号：
申报员郑重声明：
本人是被正式授权代表申请人签署本申请书和申请办理原产地证书更改重发手续的。
本人所提供原产地证书及所附单据内容正确无误，如有弄虚作假、冒充证书所列货物、擅改证书等行为，自愿按照有关规定承担法律责任。现将有关情况申报如下：
证书类型东盟申请更改重发原因：已签发的产地证遗失
原证书号
更改栏目证书号
原发证书内容
更改证书内容
申报员签名：联系电话：
20××年×月×日
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