中华人民共和国出入境检验检疫原产地证明原产地证明书申请书
申请人盖章：申报员郑重声明：本人是被正式授权代表申请人办理原产地证明书和签署本申请书的。本人所提供原产地证明书及所附单据内容正确无误，如有弄虚作假、冒充证书所列货物、擅改证书等行为，自愿按照有关规定承担法律责任。现将有关情况申报如下：申请人名称地址生产企业地址货物名称HS编码（10位）非原产成份比例联系人及电话联系人及电话包装数量重量FOB值美元注册登记号：证书号：
出口发票号码：
出口发票日期：
货物FOB总值（美元）：
贸易方式（请在相应的“□”内处打“√”）□一般贸易□加工贸易□零售贸易□展卖目的国地区出运日期□其他
启运港目的港
中转国地区运输方式及船名
申请证书类型：（请在相应的“□”内处打“√”）□普惠制原产地证书；□《亚太贸易协定》优惠原产地证书；
□《中国东盟自由贸易区》优惠原产地证书；□《中国巴基斯坦自由贸易区》优惠原产地证书；□《中国智利自由贸易区》优惠原产地证书；□输欧盟蘑菇罐头原产地证明书；□烟草真实性证书；□加工装配证书；□转口证明书备注：□中华人民共和国出口货物原产地证明书；□其它原产地证书（请列明）
现提交出口商业发票副本一份，证书一套，以及其他附件份，请予审核签证。
申报员（签名）：电话：日期：年月日
注：1、“非原产成份比例”栏是指产品含非原产成份（包括进口成份和来源地不明的成份）的情况，如果该产品不含非原产成份，则填0，若含非原产成份，则此栏填非原产成份占产品FOB值的百分比。2、对于退运货物或无法核实原产地的货物，签证机构不予补发原产地证书。
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