中医药健康管理服务记录表1
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：
编号□□□□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
中医药健康管理服务
1中医饮食调养指导2中医起居调摄指导3传授摩腹、捏脊方法4其他：
下次随访日期随访医生签名
f中医药健康管理服务记录表2
1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：
编号□□□□□□□□
月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
中医药健康管理服务
1中医饮食调1中医饮食调1中医饮食调1中医饮食
养指导
养指导
养指导
调养指导
2中医起居调2中医起居调2中医起居调2中医起居
摄指导
摄指导
摄指导
调摄指导
3传授摩腹、3传授按揉迎3传授按揉迎3传授按揉
捏脊方法
香穴、足三里香穴、足三里四神聪穴方
4其他：
穴方法
穴方法
法
4其他：
4其他：
4其他：
下次随访日期随访医生签名
f中医药健康管理服务记录表3
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：
档案编号□□□□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
中医药健康管理服务
1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：1．印制新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检
查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。
其他服务请注明。
f中医药健康管理服务记录表4
档案编号□□□□□□□□
03岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：
性别：
年龄：
岁
联系电话：
日期方式
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
年月日
1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□
饮食调养
起居调摄
传授中医保健适宜技术
其他
下次指导日期医生签名
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