姓名：月龄
06岁儿童中医药健康管理服务记录表
编号□□□□□□□□
6月龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
3岁
随访日期
1中医饮食1中医饮食1中医饮食1中医饮食1中医饮食1中医饮食
调养指导调养指导调养指导调养指导调养指导调养指导
2中医起居2中医起居2中医起居2中医起居2中医起居2中医起居
中医药健康管理服务
调摄指导调摄指导调摄指导调摄指导调摄指导调摄指导3传授摩腹、3传授摩腹、3传授按揉3传授按揉3传授按揉3．传授按揉捏脊方法捏脊方法迎香穴、足迎香穴、足四神聪穴方法四神聪穴方法
4其他：4其他：三里穴方法三里穴方法4其他：4其他：
4其他：4其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：1、印制新表格时可以在原“06岁儿童中医药健康管理服务规范”所列儿童健康健康检
查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注明。
f老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：
编号：□□□□□□□□
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。1您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）2您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
没有根本不从来没有
1
很少有一点偶尔
2
1
2
有时有些少数时间
3
3
经常相当多数时间
4
总是非常每天
5
4
5
3您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
4您说话声音低弱无力吗（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
5您感到闷闷不乐、情绪低沉吗（指心情不愉
快，情绪低落）
1
2
3
4
5
6您容易精神紧张、焦虑不安吗（指遇事是否
心情紧张）
1
2
3
4
5
7您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？8您容易感到害怕或受到惊吓吗9您感到身体超重不轻松吗感觉身体沉重BMI指数体重（kg）身高2（m）10您眼睛干涩吗11您手脚发凉吗（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）
111BMI＜241
2
3
4
2
3
4
2
3
4
24≤BMI＜2525≤BMI＜26（26≤BMI＜28）
2
3
4
1
2
3
4
555BMI≥285
5
12您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹
部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
13您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容
易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
14您容易患感冒吗（指每年感冒的次数）
15您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗r