06岁儿童健康管理服务记录表
编号：
姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系电话：父亲姓名：母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
1
f姓名：
新生儿家庭访视记录表
编号□□□－□□□□□
性别
0未知的性别1男2女9未说明的性别
□出生日期
身份证号
父亲
姓名
母亲
姓名
出生孕周
周
职业职业
家庭住址联系电话联系电话
母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他
助产机构名称
出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位7其他
□□□□□□□□
出生日期出生日期
新生儿窒息1无2有Apgar评分：1分钟5分钟
不详）
□是否有畸型
1无2有
新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详
新生儿疾病筛查：1甲低2苯丙酮尿症3其他遗传代谢病
新生儿出生体重
kg
目前体重
kg
喂养方式1纯母乳2混合3人工
□吃奶量
ml次
呕吐1无2有
□大便1糊状2稀
体温
℃
脉率
次分钟
出生身长
cm
吃奶次数
次日
□
大便次数次日
呼吸频率
次分钟
面色1红润2黄染3其他
黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足
前囟
cm×
cm1正常2膨隆3凹陷4其他
眼外观1未见异常2异常
□四肢活动度1未见异常2异常
耳外观1未见异常2异常
□颈部包块1无
2有
鼻
1未见异常2异常
□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
口腔1未见异常2异常
□肛门
1未见异常2异常
心肺听诊1未见异常2异常
□外生殖器1未见异常2异常
腹部触诊1未见异常2异常脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
□脊柱
1未见异常2异常
转诊建议1无2有原因：机构及科室：
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
本次访视日期
年月日
下次随访地点
下次随访日期
年月日
随访医生签名
□□□□□
2
□□□
□□□
□□□□□□□□□□
f姓名：
月龄随访日期体重（kg）身长（cm）头围（cm）
面色皮肤前囟
颈部包块眼外观耳外观听力体口腔格心肺检腹部查脐部四肢可疑佝偻病症状
可疑佝偻病体征
肛门外生殖器血红蛋白值户外活动服用维生素D发育评估两次随访间患病情况其他
转诊建议
指导
中医药健康服务指导
下次随访日期随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
编号□□□－□□□□□
满月
3月龄
6月龄
8月龄
上中下上中下
上中下上中下
上中下上中下
上中下上中下
1红润2黄染3其他1未见异常2异常1闭合２未闭
cm×cm
1红润2黄染3其他1未见异常2异常1闭合２未闭r