绿康源康复养老中心康复病历
姓名性别年龄民族职业家属联系人主诉现病史
籍贯住址婚姻状况入院日期记录日期病史陈述者联系方式
既往史
个人史月经婚育史家族史及遗传病史
f体格检查
一般情况皮肤、粘膜淋巴结头部颈部胸部
周围血管征腹部
外阴及肛门脊柱及四肢
T：
P：
R：
Bp：
体型（中、高、矮、胖、瘦）
营养（良好中等不良）
查体（合作不合作）
颜色（红润苍白黄染）
水肿（无有部位
）
瘀斑（无有部位
）
肿大（无有部位
）
发育（正常畸形）
体位（自动被动强迫）
步态（正常异常描述
）
温度（温冷热）
皮疹（无有部位
）
褥疮（无有部位
）
颅骨缺损（无有部位
）
结膜充血（无有__侧）
耳鼻流脓（无有部位
）
倾斜（无有）
甲状腺肿大（无有）
胸廓（对称畸形）
叩诊（左侧音右侧音）干（无有__侧部位）心前区（正常隆起）
震颤（无有__侧部位）心率次分节律（齐不齐）杂音（无有描述
无有描述
腹形（平坦膨隆舟状腹）
腹柔软度（正常柔韧板状）肝脏触诊（正常肿大肋下cm）Murphy征（阴性阳性）腹部叩诊（音）移动性浊音（无有）
角膜溃疡（无有__侧）
鼻窦压痛（无有部位
）
咽部充血（无有）
气管偏移（无有）
静脉怒张（无有__侧）
语颤（正常减弱__侧）
呼吸音（清晰粗糙__侧）湿（无有__侧部位）
心尖搏动位置（左锁骨中线内外cm）
心界（正常增大__侧）心音（正常强弱）
）
肠型及蠕动波（无有部位
）
腹部包块（无有部位
）
脾脏触诊（正常肿大肋下cm）
麦氏点压痛（无有）
肾区扣痛（无有__侧）
肠鸣音次分
专科情况
一、高级脑机能
意识状态（清醒嗜睡昏睡昏迷）
言语（流利失音失语口吃）
对答（切题不切题）
理解力（正常减退）
注意力（正常减退）
计算力（正常减退）
定向力（正常减退）
记忆力（正常减退）
精神状态（正常焦虑抑郁幻听幻视烦躁强哭强笑多语欣快）
二、颅神经
fⅠ嗅神经（正常减退消失幻嗅__侧）
Ⅱ视神经
视力（正常异常__侧）
视野（正常异常__侧）
Ⅲ动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置（正常异常__侧）
眼球运动（正常异常__侧）
眼睑下垂（无有__侧）
复视（无有__侧）
眼震（无水平垂直旋转__侧）
瞳孔直径（左mm右mm）
直接光反射（正常减弱消失__侧）
间接光反射（正常减弱消失__侧）
Ⅴ三叉神经
角膜反射（正常减弱消失__侧）
咀嚼（正常减弱）
颜面触r