郑州大学附属洛阳中心医院
患者姓名性别
住院号
诊断
1、高级脑机能检查项目
检查内容
第一次
月日
第二次
月日
第三次
月日
意识状态
（清醒嗜睡昏睡昏迷）
（清醒嗜睡昏睡昏迷）（清醒嗜睡昏睡昏迷）
言语
（流利失音失语口吃）
（流利失音失语口吃）
（流利失音失语口吃）
对答
（切题不切题）
（切题不切题）
（切题不切题）
理解力
（正常减退）
（正常减退）
（正常减退）
注意力
（正常减退）
（正常减退）
（正常减退）
计算力
（正常减退）
（正常减退）
（正常减退）
定向力
（正常减退）
（正常减退）
（正常减退）
记忆力
（正常减退）
（正常减退）
（正常减退）
精神状态
（正常焦虑抑郁烦躁强哭（正常焦虑抑郁烦躁强哭（正常焦虑抑郁烦躁强哭
强笑多语欣快）
强笑多语欣快）
强笑多语欣快）
请根据患者情况在相应栏中打“√”。2、一般情况
检查项目
检查内容
第一次
月日
第二次
月日第三次
月日
肌肉
（正常萎缩肿胀）部位
（正常萎缩肿胀）部位
（正常萎缩肿胀）部位
关节
（正常畸形发红肿胀疼痛）（正常畸形发红肿胀疼痛）（正常畸形发红肿胀疼痛）
部位
部位
部位
手机能
（废用手辅助手C辅助手B辅
助手A实用手B实用手A
__侧）
肩关节半脱位（无有__侧）肩痛（无有__
侧）手肿（无有__侧）
指鼻试验（
（正常异常__侧）
跟膝胫试验
（正常异常__侧）
感觉障碍
（正常异常__侧）
请根据患者情况在相应栏中打“√”。
3、临床肌张力分级（04级）
（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）
（正常异常__侧）（正常异常__侧）（正常异常__侧）
（废用手辅助手C辅助手B辅助手A实用手B实用手A__侧）（无有__侧）肩痛（无有__侧）手肿（无有__侧）
（正常异常__侧）（正常异常__侧）（正常异常__侧）
等级
肌张力
0
软瘫
1
低肌张力
2
正常
3
轻、中度增高
4
重度增高
标准
被动活动肢体无反应被动活动肢体反应减弱被动活动肢体反应正常被动活动肢体有阻力反应被动活动肢体有持续性的阻力反应
第一次测评年月日
第二次测评第三次测评
年月日
年月日
属于级属于级
属于级
f4、关节活动度检查（ROMT）和徒手肌力检查（MMT）
第一次测评年月日
部检查
参与收缩的主要肌肉
第二次测评年月日
MMT
ROMT
位项目
ROMT
MMT
180
肩r