神经康复病例模板
入院记录
姓名：
性别：
年龄：
民族：
婚姻
籍贯：
职业：
入院时间：
病史陈述者：
可靠性：
记录时间：
主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月现病史：半月前无明显诱因现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右
手持
物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、
恶心呕吐，
无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅
MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以
“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。
发现血压高半月，最高血压180100mmHg近来口服“替米沙坦80mg1次日”，控制血压在13080mmH左右。
既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒、
疟疾等
传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟17年，偶少
量饮酒。
婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。
家
族史：有高血压、脑梗”家族史。
体格检查
查体：体温363C脉搏66次分，呼吸16次分，血压10076mmHg发育正常，营养中等，正常面容，
自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿
大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，夕卜耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红
润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无
扩大，心率66次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛Murphys征阴性，肝脾肋下
未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，
肠鸣音4次分，未闻及血管杂音。
脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。
双下肢无水肿
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f专科情况意识：清楚
言语语言：包括语类语能构音障碍
智能
常一颅神经
理解力：正常定向力：正常记忆力：正常
计算力：正
I嗅：左右粗试正常
II视敏度：左右粗试正常
视野：右左粗试正常眼底：未查
III动眼神经IV滑车神经VI展神经：
睑下垂：无
眼球位置：居中复视：无
瞳孔：直径左右3mm位置居中r