岁
□
开始饮酒年龄
岁近一年内是否曾醉酒1是2否□
饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□□
1无2有（具体职业
从业时间年）
□
职业暴露毒物种类化学品
防护措施1无2有
□
情况
毒物
防护措施1无2有
□
射线
防护措施1无2有
□
口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹
□
口腔齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿假牙
□
脏
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
器
视力左眼
右眼
（矫正视力：左眼
右眼
）
功
能
听力1听见2听不清或无法听见
□
运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
查
皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
3
f体
巩膜1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
桶状胸：1否2是
□
肺
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏心率
次分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐
□
杂音：1无2有
□
腹部压痛：1无2有
□
包块：1无2有
□
肝大：1无2有
□
脾大：1无2有
□
移动性浊音：1无2有
□
下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称
□
□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊
乳腺
外阴
阴道
妇
科
宫颈
宫体
附件
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
□
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其他
空腹血糖_________________mmolL或___________________mgdL
血常规尿常规
血红蛋白__________gL白细胞___________L血小板___________L其他____________________________________尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________
辅尿微量白蛋白_______________________________________mgdL
助大便潜血1阴性2阳性
□
检
血清谷丙转氨酶UL血清谷草转氨酶
UL
查
肝功能白蛋白
gL总胆红素
μmolL
结合胆红素
μmolL
肾功能
血清肌酐血钾浓度
μmolLmmolL
血尿素氮血钠浓度
mmolLmmolL
4
f血脂
总胆固醇
mmolL
血清低密度脂蛋白胆固醇
血清高密度脂蛋白胆固醇
甘油三酯mmolLmmolL
mmolL
糖化血红蛋白

乙型肝炎
1阴性2阳性
□
表面抗原
眼底1正常2异常
□
心电图1正常2异常
□
胸部X线片1正常2异常
□
B超1正常2异常
□
宫颈涂片1正常2异常
□
其他
中医体质辨识
现存r