ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”
内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或
现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如
有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的
慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的
部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式
诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是
经过医院明确诊断的。可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手
术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体
外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时
间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列
出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数
字，没有列出的请在“
”上写明。可以多选。
2
f健康体检表
姓名：
编号□□□□□□□
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□□□□□□□□□□
体温
℃
脉率
次分钟
呼吸频率
次分钟
血压
左侧右侧

mmHg

mmHg
一
身高
cm
体重
kg
般
腰围
cm
体质指数
状
臀围
cm腰臀围比值
况
老年人1粗筛阴性
□
认知功能2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
老年人1粗筛阴性
□
情感状态2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
体育锻炼每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□□□
吸烟状况1从不吸烟
2已戒烟
3吸烟
□
吸烟情况日吸烟量平均
支
生
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
活
饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天
□
方
日饮酒量平均
两
式
饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
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