简要记录入院后的病情演变、治疗经过、出院时情况、最后诊断及出院医嘱等。主要内容包括：一般项目：姓名、性别、年龄、科别及住院号。入院日期、入院诊断；出院日期、出院诊断；住院天数。

f简述入院时病情（如主诉、主要症状、体征）；主要检查或重要检验结果；入院后的治疗经过及病情变化；使用的主要药物、剂量、用法、疗效及毒副反应等。若为外科手术或恶性肿瘤患者应记录手术时间、方法、术后病理、术后功能恢复程度、化疗或放疗使用情况等。
出院时患者的情况（有无自觉症状，体检重要发现，主要检查及检验结果等）。
出院医嘱（包括一般劝告、建议、复查的具体时间、注意事项、出院带药的名称、剂量、用法及疗程等）。12）死亡患者的医疗文书
1）死亡证明患者死亡时，经治或值班医师应填写死亡证明。。
2）死亡小结患者死亡后，经治医师应及时于24小时内在住院病历中完成死亡小结，主要内容包括：a一般项目：姓名、性别、年龄、部职别、科别、床号、住院号、入院日期、入院诊断。b简要描述入院时主要症状、体征；主要检查结果及检验数据。c简述入院后治疗及病情发展情况；主要的治疗药物及特殊疗法及其疗效或反应；会诊或讨论意见；手术情况及处理；病情恶化的时间及程度。

fd死亡前患者的主要临床表现及体征，主要辅助检查结果，主要的急救措施及效果或反应。
e死亡的具体时间；死亡时的科别、科室、床号；死亡时间、死亡时诊断。
f死亡原因的初步分析。3）死亡病例讨论
为了检讨医疗实践中的经验教训，对每例住院死亡患者均应进行死亡病例讨论，从中总结经验、吸取教训，不断提高医疗护理质量。死亡病例讨论记录由经治医师记录书写，上级医师审阅后签名。应在患者死亡后一周内完成死亡病例讨论，其主要内容包括：a一般项目：同死亡小结。b死亡患者的诊断及死亡时间。c死亡讨论的时间及地点，参加人员及主持人姓名。d详细并如实记录每位发言人的发言内容，尤其是对于病情
变化、死亡原因的分析、应总结的经验及吸取的教训等均应准确记载，不可有误或遗漏。e主持人的总结；科室或医院领导的意见或指示；4）死亡报告表科室需填写专用死亡报告表，由经治医师于患者死亡后一周内完成，打印一式2份，科主任签全名，由经治医师负责转交院首长审查并签名。

f13上级医生审阅修改病人出院3日内，上级医生应用红笔对打印的病历进行手
工审阅修改并签名。经管医生根据上级医生的修改意见对电子病案进行修正。r