电子病历书写规范
依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。一．病历纸规范
纸张尺寸：A4页面设置：
⑴页边距：上：3cm下：25cm左：15cm右：15cm
⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：15cm页脚：20cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：15倍行距。标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题宋体，三号字，加粗，居中，行间距15倍行距，字间空2字节。眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。首行缩进2。页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

f二．病历首页患者转出或出院时，由经治医师重新查阅，完成所有内容填写后，
保存提交。三．入院病历1一般项目
姓
名
单
位
性联系人
别
年
年月日时
龄
入院时间
分
民
年月日时
采史时间
族
分
婚
年月日时
否
记录时间
分
住陈述者
址
籍
贯
可靠性
以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。
注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

f2主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时
间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。不宜用诊断或检验结果代替症状。主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。3现病史
按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。4过去史
一般健康状况：健康或虚弱。急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。
曾否预防接种：其种类及最近一次接种的日期。按系统询问有关疾病：包括眼、耳、鼻、咽、喉、呼吸系统、r