对手术情况作简要描述，包括麻醉方式、手术方式、术中所见、手术经过、失血量、补血补液量、脏器误伤程度及处理方式、各种导管和引流管的放置、手术意外情况等，同时还必须写清患者到达科室的确切时间、麻醉苏醒程度、患者到达科室时的生命体征、术后可能出现的病情变化及主要的处理措施和注意事项。
一般术后病程记录的内容应包括：

f1）各专科的重点内容（如脑外科的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、消化道手术后的水和电解质平衡及消化道功能、骨科的肢体血循环等的观察和处理），其中包括与术后康复有关的异常检查结果的分析和处理。
2）与术后康复有关疾病（如糖尿病、冠心病、尿毒症、慢性阻塞性肺气肿、肝功能不全、血液病等）的诊治情况。
3）手术后并发症（早期和晚期）的发现、诊治过程及其转归。1）手术后常规处理事项（包括切口、缝线、各种导管和引流
管的处理、饮食和康复过程等）。2）手术疗效的内容应具体确切，避免采用“一般情况尚可”、
“情况无特殊”、“效果尚满意”之类不明确的词句。尽量采用科学数据表达，并与入院时的主诉症状相对照，从而衬托手术疗效的水准。9）转科记录
因病情需他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科副主任医师以上同意后，方可转科。电子病历转科时，按程序要求，待书写完转科记录后，按有关规定传输到相应科室。转科记录包括：1）一般项目：姓名、性别、年龄等；2）现病史及与所转科有关的病史，重要的过去病史等；3）体检、检验和其他检查的重要发现；4）本科曾进行的治疗及其效果；

f5）病情演变情况，本科意见及会诊意见；6）诊断或初步诊断。
接收科室按规定书写转入记录，格式同入院记录。10）抢救记录
当患者出现危重或紧急险情时，经治或值班医师应千方百计，分秒必争投入抢救工作。抢救记录的主要内容如下：
1）抢救现场由科主任或具有高级职称的医师负责指挥。2）随时记录出现险情的确切时间及主要征象。3）参加抢救工作的各医师对险情的主要分析判断，提出的措
施和建议，均应详细、具体、认真记录。4）随时详细记录抢救措施执行情况，及病情演变情况。5）记录抢救结果及终止抢救的理由。若抢救失败应准确记录
患者的死亡时间（年、月、日、时、分），并记录确定患者死亡的依据（如呼吸、心跳停止，心电图平线）。6）家属意见（如“同意停止抢救”或有特殊尸体护理要求等）。7）参加抢救人员姓名、职称。11）出院小结患者出院时应r