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内完成会诊,紧急会诊须15分钟内应诊。会诊医师必须是主治医师以上人员。申请科室的负责医师应在场介绍病情,协助处理。
经治医师必须于会诊当日在病程记录中专项记录科间会诊意见,标明“XX科XX主治医师会诊记录”,记录内容中必须注明本科室上级医师对是否执行会诊意见的指示。5)术前小结及术前讨论

f术前小结内容应包括术前诊断、拟施手术、手术适应证和禁忌证、术中可能遇到的问题及其预防措施、术后并发症、术前准备、患者家属签字等。
病情危重者、可能致残或死亡的手术、本院首次开展的新手术、疑难杂症或术前未定术式的手术等,应组织并记录科内、科间或全院术前讨论;其内容与术前小结相似,但应更全面、详细。同时,还须详记上级医师的指示、科内或院内集体讨论意见、与家属谈话的内容、手术申请报告及机关领导批示等。6)手术记录
1)所有手术,都应书写手术记录。手术记录应在术后24h内由手术者写成,如由助手代写,手术者需予审修、签字。
2)术中所见:注意描述病灶的部位、范围、大小、病变程度及邻近器官状况。对恶性肿瘤注意记录病变的外浸程度、区域淋巴结转移和向邻近脏器播散情况。描述内容应具体、精确,尽量采用数据表达。
3)手术过程:包括皮肤消毒、切口、术中探查、操作过程、术中意外及处理过程、手术标本肉眼观察以及送检情况、签名等。
4)术中意外:应记载发生时间、情节、处理后果;还应记载上级医师临场指导或参与处理的情况。
内容应详细具体,例如脏器切除范围、器官重建方式(如吻合口位置、大小)、操作前后测定数据的变化(如分流术前、

f后的门脉压值),植入异体(如人工心脏瓣膜、人造血管、人工关节、人工晶体、脑室内引流管、记忆合金聚髌器等的生产厂家、材质、品牌和型号规格)情况,器官移植的供体(采集和保藏的方法和时间)来源等。如操作步骤复杂,难以用文字表达清楚者,可加绘简图表示。7)麻醉记录单
凡由麻醉科医师施行的麻醉手术,均应有麻醉记录单。体外循环心脏手术,还应有体外循环记录单。体外循环记录单的记录内容包括:心肺机和人工肺的型号规格,预充液,动、静脉插管连接方式,心肌保护,灌注方式,转流过程,体外循环中的监护数据,灌注师签字等。8)术后病程记录
术后病程记录应在手术记录单后另页书写,至少连记3天,以后再根据病情变化情况增减次数。对病情特重、不稳多变(如心肺复苏尚未脱险的患者)或可能发生不测者,应随时记录。
首次术后病程记录应r
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