称及完成日期。如“急查血常规、血型”、“明晨抽血查肝功能……”、“1999928上午查心电图”等。
治疗方案应先写出原则，依原则写出具体的主要药物名称、剂量、用法，疗程（特殊药物，如激素，化疗药物等），如：“抗感染，青霉素80万u，肌注，2日”。
外科手术病人，应写出急诊手术还是择期手术，拟手术名称和麻醉方式，术前作那些具体准备等。

f对病人的病情告知以及健康宣教计划等。2）一般病程记录
患者住院期间，新入院病人在入院前3天必须每天记录病程记录，病重、病危患者每天至少记一次病程记录，病情变化或更改治疗方案应随时记录；由科内病室转入（出）本科ICU病房者，在病程记录中作必要的记载。一级护理患者3天记一次；慢性伤病员可以5～7天记录一次病程记录。术后前三天，每天至少记录一次。一级护理患者至少3天记录一次；二级护理患者至少5天记录一次，三级护理患者至少7天记录一次病程记录。住院时间较长者每月书写一次阶段小结。每做一项检查或更改医嘱，均应写明其原因和目的。
记录内容：a患者当前的主诉、病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及
检验的重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。b特殊检查结果及其判断。c在住院过程中进行的一切诊断、治疗性手术或穿刺等操作的
记录，均应详细记录操作过程及结果。d有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分
析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。e慢性病患者，需记录每一阶段检查或治疗后的小结及交、接班小结。

f3）上级医师查房记录上级医师查房记录：患者入院后48小时内完成主治医师查
房记录，此后每周至少有一次主治医师查房记录。包括：明确诊断依据；鉴别诊断分析；确定诊断；治疗方案等内容。入院一周内完成主任医师或副主任医师查房记录。此后每周至少有一次主任医师或副主任医师查房记录。包括：诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；在治疗过程中应注意的事项等内容。4）会诊记录
全院会诊记录是病案中的特殊记录，应另起一页，由会诊医师书写，放在病程记录后面。
凡需要他科会诊、特殊检查或特殊治疗者，一般须经主治医师提出或同意，由住院医师填写会诊单或有关申请单。填写内容应根据申请目的，填写必要的病史、体格检查、检验结果及申请单所规定的各个项目。紧急会诊应在申请单左上角以红墨水笔注明“急”字。接受上述邀请的科室，普通会诊应在48小时r