纸右半侧。12签名
病历书写者记载完毕签名后，由上级医师审阅，提出修改意见，再由书写者将修改意见录入微机，签上级医师全名，打印出的病历由经治医师、上级医师分别手工签名。签名字迹必须端正清楚。
注意：在书写电子病历时，签名的最后一个字与上行的最后一个字对齐。电子病历打印后，由医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名后再次手工签名生效，
示例：副主任医师：xxx医师：xxx
手签：副主任医师：xxx医师：xxx
13最后诊断初步诊断确诊后，及时写出最后诊断记于病历纸左半侧，与
初步诊断并列，包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后

f诊断由住院医师记录，主治医师审核加签。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写“同右”二字。
最后诊断的填写原则：1主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后；2严重的疾病在前，轻微的疾病在后；3本科疾病在前，他科疾病在后；4对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。四．入院记录入院记录的内容、次序一般与入院病历同。1）一般项目书写要求和规范同入院病历。2）主诉、现病史书写要求和规范同入院病历。3）对过去史、个人史、家族史及体格检查等内容同入院病历。4）神经系统检查，除属神经系统疾病外，可简写膝腱反射、
巴宾斯基征等即可。5）免写小结。6）入院记录由住院医师书写并签名，由上级医师审核改正后签名于住院医师姓名的左侧。入院记录的最后诊断由上级医师书写并签名。7）实习医师的所有病历均按模版书写入院病历即大病历（再次入院病人除外），轮转、进修医师至少一个月内写入院病历。
五．病程记录
1）首次病程记录

f新病人入院，住院医师应在2小时之内完成首次病程记录。要求对主要疾病进行全面系统而又简明扼要的描述。应紧密围绕以下五个要素书写：
一般项目（姓名、性别、年龄、婚否、民族、籍贯、部职别）；主诉、简要病史、主要阳性体征和重要的阴性体征、有诊断意义的辅助检查；诊断或初步诊断（包括主要及次要疾病，已证实或未证实者）；诊断依据、诊断分析（能够明确诊断的根据病情、查体重要发现和主要辅助检查结果提出诊断依据；对于诊断不明确的，应书写诊断分析，记录拟诊讨论，鉴别诊断等内容。诊疗计划（根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及具体治疗方案，要有针对性，不可用“完成术前准备，择期手术”等笼统性词句）。上级医师必须亲自审定计划，并监督实施。诊疗计划四要素：
计划检查项目应写明名r