2018年第三季度不良事件分析报告
为加强护理安全管理，强化护理质量安全意识，提升护理人员风险识别能力和防控能力，提升护理服务质量，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件，并对不良事件进行阶段性回顾性分析，从而提升护理服务质量，确保患者安全，减少不良事件的发生。
一、根据统计，我院2018年第三季度总共发生不良事件14例，其中发生率居前位的是：非计划性拔管6例，跌倒4例，用药错误2例，这3项占全部不良事件的8571；发生在全院各科室，发生率居前位的是ICU2例、外一科2例、五官科2例、内二科2例，占总数的5714；按当班护士层级，发生率居前位的是护师8例，占总数的5714；按时间分类，其中晚夜班发生10例，占总数的7143。统计分析结果如下：（一）护理不良事件类型分布（见图1）
图1护理不良事件发生类型分布
f（二）发生护理不良事件科室分布（见图2）
图2护理不良事件科室分布
（三）发生护理不良事件人员结构（见图3）
图3发生护理不良事件人员结构
f二、原因分析及整改措施
（一）非计划性拔管
1发生科室：外一科，ICU内二科2原因分析：（1）护士工作缺乏预见性，缺乏责任心，对高风险病人评估不到位；（2）患者自身疾病因素，如躁动不安、疼痛等；（3）对患者及家属宣教及沟通不到位，不知晓置管的重要性；（4）当班护理人员巡视不到位，对患者活动前的评估不到位；（5）导尿管质量问题，置管前未检查导管的完整性；（6）导尿管水囊未打适中；（7）管路未妥善固定；（8）带入导尿管无法监管置管过程及导尿管质量。3整改措施：（1）加强宣教，与病人及家属多沟通，告知置管相关重要性，提高依从性；（2）科室加强对各项操作技术的培训；（3）各科室护理人员学习管道安全管理，进行分析讨论，提出整改措施；（4）操作前检查物品的完整性；（5）妥善固定导管，教会患者在各种体位状态下导管固定方法；（6）必要时保护性约束；（7）加强巡视，加强护士责任心，关注高风险患者管理；
f（8）各种标识及防范措施到位，特殊患者重点交班；（9）加强患者心理护理，使之配合治疗。（二）跌倒
1发生科室：五官科、内二科、内三科2原因分析：（1）值班人员未认真履行自己的职责，工作责任心不强，未引起足够重视；（2）患者及患者家属依从性差，缺乏自我保护意识；对疾病不够重视、不配合治疗；（3）行走辅助工具选择不当，遇雨雪天气医院环境后勤处理不及时；（4）未遵循医疗原则，当班护士经验不足；r