（5）科室组织学习相关制度时，学习不认真，未达到效果；（6）缺乏沟通，安全宣教不到位；（7）病房卫生间无防滑设施，患者无家属陪同；（8）夜班护士在执行晨间治疗，未监管到位。3整改措施：（1）组织全科护理人员学习了跌倒坠床安全管理，进行分析讨论，提出整改措施；提高护理人员安全管理知识；（2）正确使用评估工具，提高病人跌倒危险因素评估准确率；（3）做好宣教工作，病人及陪护对跌倒坠床防范知识知晓率100；（4）病房卫生间增加防滑设施，告知家属24h陪同，后勤部门遇雨雪天气及时整理医院环境，护理人员适时督促；（5）要求病人及家属遵守医院规章制度，积极配合治疗；
f（6）定期对安全相关知识进行抽考，了解掌握程度，针对不足个案现场指导；（7）要求护理人员认真落实本班职责，责任到人，落实好安全防范措施，沟通到位；当班人员加强病房的巡视，加强环节管理；（8）护士长加大督查力度，跌倒坠床管理小组加强监管。（三）用药错误
1发生科室：外二科、急诊科2原因分析：（1）未严格执行查对制度和反查对制度；一些护士未按照“患者十大安全目标要求”即至少用2种以上识别患者的方法来确认身份，且不重视腕带信息的核对；（2）人员短缺，病人多，护理任务繁重；（3）工作责任心有待加强，无主动巡视意识，慎独精神有待提高；（4）用药相关知识培训不足，风险意识缺乏；（5）未按医嘱处理流程执行。3整改措施：（1）科室加强学习，加强用药相关知识的培训，强化风险意识培训，提高护士的工作责任心；（2）严格执行查对制度和反差对制度；（3）多看多问多查，杜绝不良事件的发生；（4）提高护理人员不良事件的预见性。（5）用药流程实行规范化管理。（6）加强带教与管理。督促认真学习护理核心制度并落实到工作中。
f四、总结
2018年第三季度共上报不良事件14例，经护理质量管理委员会讨论定性确定14例为不良事件。其中非计划性拔管事件、跌倒事件、用药错误事件相对突出，希望各科护士长及当事人吸取教训、总结经验，落实责任、加强整改减少不良事件的发生。
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