针灸科医疗质量管理自评18项核心制度
医院18项核心制度执行情况考核细则
序号考核项目
考核要点
考核方法
考核结果
1
首诊负责制
1、首诊医生不推诿病人；
1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分
2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣1
的处置；
分；无登记扣2分
3、危急病人先抢救再办有关手续；
3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣13分
4、首诊病例转诊有规定和制度保障；
4、无转诊制度和规定，扣2分
5、其它每项不合格扣2分
2
三级查房制
1、各级医师按规定查房；
1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不
2、查房内容符合要求；
合格扣1分，超过扣2分；
3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；2、查房不符合规定1份扣2分；
4、保护患者隐私和知情权。
3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣23
分；
3
疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度；
41、违没反有其制他度规扣定5分扣，1无2讨分论记录扣3分，执行不够
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
扣2分；
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；
2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无
讨论扣5分；
3、其它不符合要求每项扣12分。
4
会诊制度
1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合
位及时；
格扣13分；
2、急会诊及时到位；
2、检查医师会诊登记，不符合要求扣13分；
3、会诊记录书写格式、内容符合要求；
3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。
4、院外会诊申请符合规定；
5
术前讨论制度
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记
度；
录，无时扣5分；
2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；
2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未
3、特殊手术进行讨论；
讨论扣5分；
4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。
3、内容及记录不合格，1份扣1分；
4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣1
2分。
6
手术分级制度
1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1
、操作；
例不符合规范扣5分；
2、超范围手术要申报审批。
2、其它不符合规定每项扣2分。
7
术前病历讨论制度1、有死亡病例讨论制度；
2、死亡病例一周内及时讨论；
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
1、检查科室登记本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论r