针灸科医疗质量管理自评18项核心制度
医院18项核心制度执行情况考核细则
序号1考核项目首诊负责制考核要点1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障；考核方法考核结果得分整改意见1、门诊日志登记不全扣1分，超过扣2分2、抽查门急诊首诊病历10份；有一份不合格扣1分；无登记扣2分3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣13分4、无转诊制度和规定，扣2分5、其它每项不合格扣2分1、各级医师按规定查房；1、随机抽取5份病历，检查三级查房内容，1份不合2、查房内容符合要求；格扣1分，超过扣2分；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；2、查房不符合规定1份扣2分；4、保护患者隐私和知情权。3、查房无分析讨论、无上级医师修改签字扣23分；4、违反其他规定扣12分1、各科有疑难病例讨论制度；1、没有制度扣5分，无讨论记录扣3分，执行不够扣2、疑难危重病例必须进行病例讨论。2分；3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；2、抽查现疑难病例病历，1份不合格扣1分，1份无讨论扣5分；3、其它不符合要求每项扣12分。1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合位及时；格扣13分；2、急会诊及时到位；2、检查医师会诊登记，不符合要求扣13分；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；3、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。4、院外会诊申请符合规定；1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记度；录，无时扣5分；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；2、抽查乙类或乙类以上手术病历5份，1份术前未讨3、特殊手术进行讨论；论扣5分；4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。3、内容及记录不合格，1份扣1分；4、科室没有术前讨论登记，扣5分，记录不全扣12分。1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批1、抽取10份病历，了解手术医生的资质，专业，1、操作；例不符合规范扣5分；2、超范围手术要申报审批。2、其它不符合规定每项扣2分。1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、检查科室登记本，不符合规定扣1分；2、死亡病例一周内无讨论不得分，一例无讨论扣5分；
2
三级查房制
3
疑难病例讨论制度
4
会诊制度
5
术前讨论制度
6
手术分级制度
7
术前病历讨论制r