贫困户调查问卷
乡（镇）村被调查者姓名
□2016年预脱贫户□2015年已脱贫户□其它贫困户
一、家庭基本情况
1您家有几口人？
□1人□2人□3人□4人□5人以上。
2您家有生产就业一批人，易地扶贫搬迁一批人，政
策兜底一批人，医疗救助一批人，灾后重建一批人。
3您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。
4您家有人参加了养老保险。
二、家庭收入、“两不愁、三保障”、“三有”情况
5您家2015年总收入大约
元，2016年预计收入达
到元，其中：种植业收入元，养殖业收入
元，
打工收入元，政府补贴元，其他收入元。
6您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。
7您家四季是否有衣穿？□有□没有。
8住房是否安全？□是□否。是否有修建或改造计划？□是
□否。补助资金有
万元。
9您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了
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f大病保险。有人享受了医疗救助。
10您家孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学。失学辍
学原因是
11您家是否有安全饮水？□有□无。
12你家是否通电？□通□不通。
13你家有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不
稳定。
14你家是否安装宽带？□有□无。
15您家能收看到电视吗？□能□不能。
三、帮扶措施
162016年您家享受了哪些帮扶项目？
，
折合资金
元。
17你家享受低保的人或残疾人有无劳动能力？□有□无。
是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。是否给予了产业
发展、就业等方面的支持？□有□无。是否在土地流转、公益
性岗位安排等方面享受了特别支持？□有□无。
18您家是小额信贷授信户吗？□是□不是。贷款了
元。
19您家有
人参加过培训。
20您家是否满意“第一书记”工作？□是□否。
21您家是否对工作组帮扶满意？□是□否。
2
f22你家有干部帮扶吗？□有□没有。村上是否安排致富带头人帮带你家？□有□无。
23您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。四、主要诉求24您家最需要哪些帮扶？（可多选）□房屋改造□提供贷款发展产业□职业教育培训□农业实用技术培训□医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路□其他：
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