附件1
入户调查问卷贫困户、脱贫户
1家庭成员基本情况
序号
姓名
与户主关系
身份证号码
年
当前教
龄
育状况
户主
当前健康状况
当前教育情况选项：①学前教育②小学及初中教育③高中教育④职业教育⑤大专及以上教育⑥无。
当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④级残疾。
2调研户主要致（返）贫原因（可多选）：
①因病；②因残；③因学；④
因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；交通条件落后；
自身动力不足。
3调研户识别退出程序是否规范？
①是；②否。
4核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况是否符合实
际？
①是；②否。是否符合政策要求？
①是；②否。
5家里吃的粮食够吗？①够；②不够。如“不够”，原因是
。
6家里吃水困难吗？①不困难；②困难。如“困难”，原因是
。
7家里缺不缺衣服？①不缺；②缺。如“缺”原因是
。
8你家有没有自己的房子？
①有；②没有。
（1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问
题：
。
（2）如“没有”，现在居住的房子是谁的？
。①子女的；②亲戚朋友的；③
敬（养老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租？①
能；②不能；③不用付房租。
结合现场查看或住建部门鉴定结果判定房子是否安全？
①是；②否。
9如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题：
（1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策？
（可多选）①免费营养餐；②
寄宿补贴；③其他
。
（2）孩子上学有困难吗？
①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难？
（3）如孩子辍学，原因是什么？
①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；
③身体条件不允许；④其他：
。
f10如家里有其他在校学生，询问如下问题：
2017年以来享受过哪些政策？
（可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免
除高中生学杂费；④其他：
。
11家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动？
（可多选）①新农合；②
大病保险；③大病医疗救助；④家庭签约服务；⑤其他：
。
新农合保险费是怎么交的？
①自己全额负担；②政府全额补贴；③自己交一部
分，政府补贴了一部分。
122017年以来，你家有没有人住院治疗过？
①有；②没有。如“有”，有没
有交过押金？
①有；②没有。出院时有没有直接办理报销？①有；②没有。如“没
有”，是怎么报销的？
。治疗总共花了多少
钱？
；报销了r