贫困户调查问卷脱贫户
旗县
苏木乡镇
嘎查村
时间：
年月日
一、农牧户家庭基本信息
1您的学历：
①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上
2您家户籍人口
人；其中65岁以上老人
人，16岁以下未成年人
人
具有劳动能力
人；其中常年在家务农
人，常年在外打工人；家庭常住人口
人
3您家建档立卡时间是
年，脱贫时间是
年。
4脱贫前，您的家庭年收入
元，主要收入来源是：
（可多选，按重要性顺序填写）
脱贫后，您的家庭年收入
元，主要收入来源是：
（可多选，按重要性顺序填写）
①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟盟市、旗县务工收入；
⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他
5您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么？
（最多选3项，按重要性顺序填写）
①有致富想法但缺少技术；②家庭成员患重病或残疾；③子女上学负担重；④缺水；⑤耕地面积过少；
⑥家中劳动力缺乏；⑦自然灾害或突发事件；⑧其他
6您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？
（可多选，按重要性先后顺序填写）
①特色产业的发展增加了收入；②外出务工；③医疗费用降低；④扶贫移民改善了居住条件；⑤养老保
险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦其他
7您家是否已能做到不愁吃？
①是；②否；若否，问题是什么
8您家是否已能做到不愁穿？
①是；②否；若否，问题是什么
9您家是否已获得基本医疗保障（如，新型农村合作医疗）？
①是；②否
家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等），您家是否能负担起医疗费用？
①是；②否
10您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？
①是；②否；③无16岁以下子女
11您家房屋结构为
①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥其他
您家房子是哪年修建的？
年
您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险？
①是；②否；若是，请具体说明
122015年您家家庭总收入
元，主要收入来源：
（可多选，按重要性先后顺序填写）
①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本旗县、乡镇）务工收入；⑤区内其他盟市、旗县务工收入；
⑥区外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他
2015年您家总支出
元，主要用于
（可多选，按重要性先后顺序填写）
①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他
11
f合计：2015年您家人均纯收入
元
是否r