日
监理单位（章）检查负责人：评定分数等级
建设单位（章）检查负责人：
基础建筑安全监管部门（章）阶段检查评定情况施工单位（章）检查负责人：汇检日期年月检查结论主体建筑安全监管部门（章）
－1－
检查负责人：评定分数等级
汇检日期年月汇检结论
日
监理单位（章）检查负责人：日评定分数等级
建设单位（章）检查负责人：
检查负责人：
f阶段检查评定情况
汇检日期年月汇检结论
日
评定分数
等级
施工单位（章）检查负责人：汇检日期年月检查结论日
监理单位（章）检查负责人：评定分数等级
建设单位（章）检查负责人：
主体建筑安全监管部门（章）阶段检查评定情况施工单位（章）检查负责人：汇检日期年月检查结论外装修前建筑安全监管部门（章）
－2－
检查负责人：评定分数等级
汇检日期年月汇检结论
日
监理单位（章）检查负责人：日评定分数等级
建设单位（章）检查负责人：
检查负责人：
f上级建筑安全监管部门检查记录
检查结论：
年检查结论：
月
日
记录人：
年
月
日
记录人：
检查结论：
年
月
日
记录人：
重大安全事故情况记录年月日记录人：复核人：年月日记录人：复核人：
年
月
日
记录人：
－3－
复核人：
f综合评价结论
建筑安全监管部门（章）评定日期年月日
评价人：评定分数
批准人：等级
备
注
－4－
ff附件一
编号：
五
华
区
建设工程施工安全文明生产承诺书
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
五华区建设局监制
f《承诺书》使用说明承诺书》
1、本《承诺书》一式五份，建设单位、施工单位、监理单位各执一份，一份由建设单位交施工许可证发放部门，用作领取施工许可证，一份由建设安全监管部门存档。2、建设工程施工期间建设单位、施工单位、监理单位严格按照承诺书承诺内容执行，如有违反，必须承当相应责任。
f承建设单位：施工单位：监理单位：
诺
书
三方就
工
程项目在建设期间，认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规、标准规范等，相互协调配合，切实履行安全文明生产责任和义务，承诺如下：一、建设单位：（一）在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用，确保专款专用，不挪作他用。（二）不对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不压缩r