编号：
五
华
区
建设工程施工安全生产措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
五华区建设局监制
－1－
f备案须知
建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：1、企业安全生产许可证；2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证；3、项目部各级安全生产责任制及管理目标分解图；4、特殊工种的上岗证、普通工种的教育培训证；5、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、模板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案；7、主要安全防护设施的备案资料塔吊、高架提升机附基础设计及地基承载力的相关资料；8、主要施工机电的验收单；9、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）（暂缓）；10、工程中标通知书复印件（查验原件）；11、分包单位的安全生产等级。本表一式六份。二份由建筑安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。
－2－
f工程概况
编号工程名称建筑面积工程结构建设单位施工单位监理单位工程地点工程造价开竣工日期负责人及电话项目经理及电话负责人及电话
施工单位项目部管理人员
管理人员姓名项目经理技术负责人专职安全员资格证安全培训证备注
施工组织设计及专项安全方案
名称施工组织设局外架搭设拆除方案临时施工用电方案深基坑支护方案模板支护方案施工起重机械安装与拆除方案编制人批准人监理审核人备注
建设工程安全措施备案凭证
经审查：准予登记备案工程所在地建筑安全监管部门意见（章）经办人：审核人：年月日工程
－3－
ff附件二
编号
五
华
区
建设工程施工安全检查评价书
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
五华区建设局监制
f《评价书》使用说明评价书》
1、本《评价书》一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。施工、监理、建设、监管部门各执一份。2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。
f阶段检查评定情况
汇检日期年月汇检结论
日
评定分数
等级
施工单位（章）检查负责人：汇检日期年月检查结论r