附表三
贵州省建设工程安全施工措施备案表
工项目编号：黔（
）建安第号
工程名称建设单位（章）施工单位（章）监督单位（章）
f贵州省建设厅监制
f填表说明：
建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料；1、《贵州省建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；盖企业公章2、工程中标通知书或直接发包批准通知书，施工合同和监理合同副本复印件。加其企业有效印件。3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；盖企业公章4、监理单位资质等级证书复印件；盖企业公章5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；盖企业公章8、《贵州省建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则；12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设施（方案、措施），以及危险性较大的分部分工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、
f正立面图审查完后退回）。
一、工程概况工程名称工程地址建筑面积
表1工程造价安全防护文明施工措施费用m2结构类型
总高度
m跨度
总层数
地上层
地下
计划开工日期各方主体建设单位
年月日计划竣工日期
单位名称
资质等级及资质证书号
万元万元
M层层年月日负责人联系电话
施工单位监理单位
设计单位
勘察单位
f施工单位安全生产许可证编号
二、法定代表人委托责任命书
表2
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对建设
工程安全生产负责，并指派
建
）
设
为项目负责人（电话：
单
本
位
栏
由
单位（章）
法人代表（章）
年月日
项
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对设计
目
负责，并指派
为项目负责人（证书编号：
电
各
设
责
话：
）
计
任单
单位
位
单位（章）
法人代表（章）
填
年月日
写
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对工程
施
安全生产负责，并指派
工
为项目负责人（证书编号：
单电话：
），并指派
为项目专职安全员（证书编号：
位
电话：
）
f单位（章）
法人代表（章）
年月日
根据《建设工程安全生产管理条例》规定，本单位依法对施r