度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。统一学习病历书写规范，进行规范化培
f效果评价质控员签字
训。质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
年月日
科主任签字
年月日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期
2016、9、10检查人员
李长友、王曙梅
主要检查内容麻醉工作程序
医疗质量存在麻醉工作程序不规范，术前麻醉准备不充分，麻醉问题（包括患意外处理不及时，实施的麻醉复苏全程观察不规
范，记录不全面。者姓名、住院
号、存在问
题、相关责任
人等）改进措施
麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。系统学习四诊知识，细化理论知识。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
f检查日期
2016、10、检查人员
10
李长友、王曙梅
主要检查内容运行病历的监控与管理
医疗质量存在运行病历的监控与管理不力，落实核心制度和规范
问题（包括患要求不完全，病历书写不规范。
者姓名、住院
号、存在问
题、相关责任
人等）改进措施
明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。进一步加强病历书写的培训和管理，并纳入绩效考核。
效果评价
质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。
质控员签字
年月日
科主任签字
年月日
科室日常医疗质量与持续改进记录表
检查日期
2016、11、检查人员
10
李长友、王曙梅
主要检查内容三级医师负责制度
医疗质量存在三级医师负责制记录不完整，治疗不规范，使用中
问题（包括患成药不合理。
f者姓名、住院
号、存在问
题、相关责任
人等）改进措施
严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。r