附件4：
医疗器械不良事件报告表
报告日期：年月日
报告来源：生产企业经营企业使用单位
联系地址
邮编：
联系电话：
单位名称单位盖章：编码：
A．患者资料
C．医疗器械情况
1．患者姓名：
2．年龄：3性别男女
10．医疗器械分类名称：
4．预期治疗疾病或作用：
11．商品名称：
B．不良事件情况
5．事件主要表现：
6．事件发生日期：年月日
7医疗器械实际使用场所：
医院诊所家庭其它（在陈述中说明）
8事件后果
死亡
（时间）；
威胁生命；
机体功能结构永久损伤；
需要内、外科治疗避免上述永久损伤；
其它（在事件陈述中说明）。
9事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、
使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗
措施、器械联合使用情况）
12．注册证号：
13．生产企业名称：生产企业地址：企业联系电话：
14．型号规格：产品编号：产品批号：
15操作人：专业人员非专业人员患者其它
16有效期至：
年月日
17停用日期：
年月日
18植入日期若植入：19事件发生原因分析：
年月日
20事件处理情况：
21．事件报告状态：已通知医院已通知企业已通知药监分局
D不良事件评价
省级监测机构意见陈述
国家监测机构意见陈述
报告人：医师技师护士其他
报告人签名：
f可疑医疗器械不良事件报告表填写说明
国家药品不良反应监测中心
一、医疗器械不良事件定义：获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的或可能发生的任何与医疗器械预期使用效果无关的
有害事件。二、报告范围：
需要医疗器械生产企业、经营企业、使用单位提供的可疑医疗器械不良事件报告是死亡和严重伤害报告。其中，严重伤害指①危及生命；②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤；③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。“永久性”是对身体结构或功能的不可逆的伤害，不包括小的伤害或损害。
三、报告原则：1、基本原则：造成患者、使用者或其他人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且可能与所使用医疗器械有关，需
要按可疑医疗器械不良事件报告。2、濒临事件原则：
有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害，则也需要报告。3、可疑即报原则：
在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。这些事件可以是与使用医疗器械有关的，也可以是不能除外r