由公安派出所或警署填写）。
2、“编号”由教师资格认定机关填写。
3、填写字迹应该端正、规范。
4、本表必须据实填写。
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f
广西省教师资格申请人员体格检查表
________市___________县（区）申请资格种类
姓名
性
民
年龄
别
族
籍贯
身份证号码
工作单位
职业
通讯地址
联系电话
传染病
既往病史心理及精神病史
其他
（以上空白处由申请人如实填写）
右裸眼视力
左
矫正右视力左
矫正右度数左
辨色力
眼病
五
听力
官
科
鼻
面部
左耳嗅觉
米
右耳
米
鼻及鼻窦
咽喉
口腔唇腭
齿
其他
外
身高
厘米体重
千克
贴相片处
医师意见：
签名：
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f科
淋巴
四肢
皮肤
其他
血压
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
内
科
神经系统
肝腹部器官
脾
其他化验检查
血常规（附化验单据）
胸部透视

脊柱关节颈部
肝功能
体检结论
体检医院意见
可编辑文档
医师意见：
签名：医师意见：
签名：尿常规医师签名：主检医生签名：
年月日
f
体检医院盖章
年月
日
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