医院住院病历质量检查评分表（2012版）
科室：病人姓名：
主管医师：住院号：
经治医师：
得分：
扣
项分目值
检查要求
分
评分说明
及
理
病历首2各项目填写完整、正确、规范。页
由
有一处不符要求扣05分。过敏史不准确扣1分。
一
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、姓名、年龄、性别、入院时间中有一
般
出生地、职业、入院时间、记录时间、项不准确、不规范或缺，扣1分。其
1
项
病史陈述者等准确、规范。
它项目有缺或不准确或不规范，扣05
目
分项。
简明扼要，不超过20个字，能导出第一
主
诊断。
2、发生时间。（1分）原则不用诉诊断名称，病理确诊再入院除外。
a在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b无近况描述扣05分。C时间不准确
扣05分。
1）发病情况。
a发病的时间、地点、起病缓急、前
入
2）主要症状特点及其发展变化情况。驱症状，可能的原因不清楚，扣05
3）伴随症状。
项。
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。b按发生的先后顺序描述主要症状的
院
5）发病以来诊治经过及结果。
部位、性质、持续时间、程度以及演
6）发病以来一般情况。
变发展情况与伴随症状。缺扣05分
现
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治项。
记病
疗的其他疾病情况。
7
史
c记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣05分
项。患者提供的药名、诊断和手术名
录
称需加引号（“”）以示区别。
d发病后的精神状态、睡眠、食欲、
大小便、体重等情况，缺扣05分项。
e现病史与主诉、不相符扣2分。完
全拷贝首次病程录内容，扣5分。
1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、a重要脏器疾病史缺或不具体扣05
既
肝、肾、内分泌系统
分。
往2
史
等重要的疾病史。
b缺食物、药物过敏史，扣2分。
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。c手术史、外伤史、传染病史、输血
史缺一项扣05分。
19
f个人史婚2育史
1）个人史（出生地及长期居留地，生活a个人史及婚育史缺扣1分，不规范
习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业扣05分。
与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放b女性患者记录初潮年龄、行经期天
射性物质接触史，有无冶游史）。
数、间隔天数、末次月经时间（或闭
2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶经年龄），月经量、痛经及生育等情
健康状况、有无子女
况，不规范扣05分处。
等）、月经史。
家
族1
史
1）父母、兄弟、姐妹健康状况。2）有无与患者类似r