疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
不规范扣05分项，缺家族史扣1分。
1）项目填写完整、准确、规范。
a头颈、胸、腹、四肢及神经系统未
2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目完查扣2分处；缺项：05分项（生命
体格检5查
整。3）专科检查情况完整、准确、规范。
体征缺项：1分处）。b体表、腹内肿块、扩大心界、肿大肝脾应图示，缺扣05分。c肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴结，扣2分。
d专科检查不全、不准确，或缺应有
的鉴别诊断体征扣12分处。
辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主
要检查及其结果，如系在其他医疗机构1
所作检查，应当写明该机构名称及检查
号。
未记录辅助检查与结果，扣051分。
1）初步诊断合理（病史中有相应的依a初步诊断缺一项、或不准确、不规
据）、主次分明、全面。
范或排序有缺陷，扣1分项。
诊
2）修正诊断、补充诊断，应有修正、补对诊断待查病例未列出可能性较大的
断
2充者签名和时间。同时在病程录中有相诊断，扣2分。
应诊断依据的记录。
b修正诊断、补充诊断不规范或病程
录中无相应记录，扣1分项。
签
1）入院记录应有书写者签名，执业医师a无书写者或执业医师签名的各扣10
名
审核与签名。
分。非执业医师书写的病历，以执业
完
2）入院记录在24小时内完成。
成
时
医师审核后签名时间为准。b不按时完成的扣10分。
限
备注：1本表依据卫生部、本省的规范制订。2对病历书写中严重不符合规范处，而本检查表未能涉及的，可说明理由直接扣分。3本表适用于三、二级各等医院，专科医院参照执行。4另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5打印病历应符合本规范内容。6总分为100分按检查要求与评分说明分别评分。7再入院、入院不足24小时出院或死亡记录按“规范”要求评分。
29
f项目
分值
检查要求
扣
分
评分说明
及
理
由
1）病例特点：对病史、体格检查和辅a未归纳出病史特点扣2分，无鉴别
助检查进行全面分析、归纳和整理后诊断与依据扣2分。完全拷贝入
写出本病例特征包括阳性发现和具有院记录内容的，扣5分。
鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。b单纯外（烧）伤、骨折，有病理结
2）拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断果，生理妊娠及同病1年内再次
首次病程录
根据病例特点，提出初步诊断和诊入院者，可免写鉴别诊断。4
断依据；对诊断不明的写出鉴别诊c诊疗计划不全或无具体检查或治
断并进行分析；并对下一步诊治措疗r