安徽省医院住院病历质量检查评分表（2010版）
科室：项目
主管医师：分值
经治医师：检查要求
病人姓名：评分说明
住院号：
得分：扣分及理由
病历首页
2各项目填写完整、正确、规范。
有一处不符要求扣05分。过敏史不准确扣1分。
一般项目
姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院姓名、年龄、性别、入院时间中有一项不准确、不规范或缺，扣1
1
时间、记录时间、病史陈述者等准确、规范。
分。其它项目有缺或不准确或不规范，扣05分项。
2部位主、发生诉时间。（12分）原简则明不扼用要诊，断不名超称过，2病0个理字确，诊能再导入出院第除一外诊。断。
a在病史中发现有症状而未写或不能导出第一诊断，扣1分。b无近况描述扣05分。C时间不准确扣05分。
1）发病情况。
a发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的原因不清楚，扣
2）主要症状特点及其发展变化情况。
05项。
3）伴随症状。
b按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度以
4）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。
及演变发展情况与伴随症状。缺扣05分项。
现病史
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5）发病以来诊治经过及结果。6）发病以来一般情况。
c记录入院前，在院内、外接受检查、治疗的详细经过及效果，缺扣05分项。患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区
7）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况。别。
d发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况，缺扣05
分项。
入
既往史
e现病史与主诉、不相符扣2分。完全拷贝首次病程录内容，扣5分。
1）既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统a重要脏器疾病史缺或不具体扣05分。
2等重要的疾病史。
b缺食物、药物过敏史，扣2分。
院
2）手术、外伤史，传染病史，输血史。
c手术史、外伤史、传染病史、输血史缺一项扣05分。
1）个人史（出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、a个人史及婚育史缺扣1分，不规范扣05分。
个人史记婚育史
药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射b女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间
2性物质接触史，有无冶游史）。
（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况，不规范扣05分处。
2）婚育史（婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女
等）、月经史。
录家族史
1）父母、兄弟、姐妹健康状况。12）有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
不规范扣0r