婚前医学检查证明
省
市
区（县）
街道（乡）
编号：
姓名
出生日期
年月日
性别
民族
身份证号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系婚前医学检查结果：
无
有
医学意见：①建议不宜结婚②建议不宜生育③建议暂缓结婚④未发现医学上不宜结婚的情况⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师签字
检查单位专用章
注：1、本证明有限期为三个月2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定此联交婚姻登记部门
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