附件7
婚前医学检查证明存根
县（区）
姓名
乡镇（街道）村（居）委会
出生日期
年
性别
民族
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□单位
或职业
现住址
编号：
月日
照片粘贴处
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系
无
有
婚前医学检查结果：
医学意见：①建议不宜结婚②建议不宜生育③建议暂缓结婚④建议采取医学措施，尊重受检者意愿⑤未发现医学上不宜结婚的情形
主检医师签字
年月日
此联留婚前医学检查单位
检查单位专用章
年月日
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