附件5
省
婚前医学检查证明
市
区（县）
街道（乡）
编号：
姓名
出生日期
年
月日
性别
民族
照片粘贴处
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系
无
有
婚前医学检查结果：
医学意见：①建议不宜结婚③建议暂缓结婚
②建议不宜生育④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师
检查单位
签
字
专用章
注：1、本证明有效期为三个月2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定
此联交婚姻登记部门
年
月
日
f婚前医学检查证明存根
省
市
区（县）
街道（乡）
姓名性别
出生日期日
民族
年
月
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
编号：照片粘贴处
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系
无
有
婚前医学检查结果：
医学意见：①建议不宜结婚③建议暂缓结婚
②建议不宜生育④未发现医学上不宜结婚的情形
⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师
检查单位
签
字
专用章
此联留婚前医学检查单位
年
月
日
fr