医生活补助申领表
姓名性别出生年月户口所在地联系电话进入村医岗位年月退离村医岗位年月近期二寸照片
户籍类型现住址从事村医工作年限
身份证号
参加何种养老保险及号码
离岗后是否被企事业单位录用
以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写核定村医工作累核定补助标准实际发放标准补助发放起始时间计年限（年）（元月）（元月）
县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见：
（盖章）年月日
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