。
附件32
退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表
姓名
户籍类型
性别
身份证号
出生年月
户口所在地
联系电话
近期二寸照片
进入
现住址
村医岗位年月退离村医岗位
参加何种养老保险及号码
离岗后是否被企事业单位录
用
年月
从事村医工作经历
工作工作
工身时
开始截止工作作份任
时间时间单位年类领
（年月）（年月）
限别导
姓名
证明人及相关信息
性别
住址
联系电话
填表说明
本人签字：（手印）
年月日
1工作经历应按时间段顺序填写，每一时间段必须填写3个以上证明人，证明人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外），证明人信息必须详实、准确。2工作经历只填任村医身份期间的经历，经历单位较多的可续接表格。
可编辑修改
f。
附件36
退出村医生活补助申领表
姓名
性别
出生年月
户口所在地
户籍类型
身份证号
联系电话
近期二寸照片
现
住
址从事村医工作年限
进入村医岗位年月
退离村医岗位年月
参加何种养老保险及号码
离岗后是否被企事业单位录
用
以下由县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室填写
核定村医工作累计核定补助标
年限（年）
准
（元月）
实际发放标补助发放起始时间准
（元月）
县退出村医生活补助专项工作领导小组办公室意见：
（盖章）年月日
可编辑修改
f附件37
。
身份证复印件
正面
（粘贴处）
反面
（粘贴处）
户口本复印件
（粘贴处）
注：复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息
可编辑修改
f。
附件38
姓名身份证号曾工作单位
申请人承诺书
性别
出生年月联系电话
本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料，均
申
真实可靠，无虚假行为，并对所提供的材料承担一切责任。
请
人
承
申请人签名（按手印）：
诺
年月日
1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺，否
说
则不予认定。
2、必须由申请人亲自签名、按手印。
3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消申请资格，明并按照有关规定进行严肃处理。
4、此承诺书随申报材料一同上报。
可编辑修改
f。
附件39
退出村医身份和工作年限认定工作取证材料登记表
县（市、区）认定工作小组（盖章）：
姓名
性别
出生年月
身份证号
联系电话
类别
内容
备注
1县（市、区）卫生计生委（卫生局）2
证明材料3
1
县（市、区）档案局证明材料
2
3
1
有关部门证明材料
2
3
1
原工作单位证明材料
2
3
1
本人提r