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附件21
XX县退出村医生活补助身份和工作年限认定卷宗封面
县市、区__________________________________

名:_____________________________
出生年月:______________________________现住址:_______________________________类别:□本地□跨省、市、县
f附件22
XX退出村医身份及工龄认定卷宗目录
序号
1234


份数起始页备注
退出村医生活补助身份和工作年限认定申请表身份证、户口本复印件申请人承诺书县(市、区)认定工作小组取证材料登记表没有因刑事犯罪、被吊销执业证书或违反国家政策规定被辞退、开除证明证人承诺书证人证词调查笔录退出村医生活补助身份和工龄认定核实表退出村医生活补助申领表
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678910
f附件23
退出村医生活补助身份及工作年限认定申请表
姓名性别出生年月户口所在地联系电话进入村医岗位年月退离村医岗位年月工作截止时间
(年月)
户籍类型
身份证号
近期二寸照片
现住址
参加何种养老保险及号码
离岗后是否被企事业单位录用
从事村医工作经历工作开始时间
(年月)
工作单位
工作年限
身份类别
时任领导
证明人及相关信息姓名性别住址联系电话
本人签字:(手印)



填表说明
1工作经历应按时间段顺序填写,每一时间段必须填写3个以上证明人,证明人指时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员(本人亲属除外),证明人信息必须详实、准确。2工作经历只填任村医身份期间的经历,经历单位较多的可续接表格。
f附件24
身份证复印件




(粘贴处)
(粘贴处)
户口本复印件
(粘贴处)
注:复印件要求能够显示户籍类型及本人户口信息
f附件25
申请人承诺书
姓名性别出生年月联系电话
身份证号曾工作单位
申请人承诺
本人所提交的老村医身份及工龄认定的所有材料,均真实可靠,无虚假行为,并对所提供的材料承担一切责任。
申请人签名(按手印):年月日
1、申请人应对所提供的各种材料真实性做出承诺,否则不予认定。说2、必须由申请人亲自签名、按手印。3、如在认定中发现有弄虚作假行为,取消申请资格,明并按照有关规定进行严肃处理。4、此承诺书随申报材料一同上报。
f附件26
退出村医身份和工作年限认定工作取证材料登记表
县(市、区)认定工作小组(盖章):姓名身份证号类别内容性别出生年月联系电话备注
1县(市、区)卫生计生委(卫生局)2证明材料31县(市、区)档案局证明材料231有关部门r
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