中药饮片处方点评工作表
医疗机构名称：点评人：中药饮片品种处方日期：处方金额处方医师填表日期：审核、调配药师核对、发药药师是否合理（01）存在问题（代码）
序号
处方日期
年龄
诊
断
1234567891011
1
f1213141516171819202122232425
2
f2627282930313233343536373839
3
f4041424344454647484950总计平均％ABDC
4
f1合理，0不合理
一、存在问题代码及处方汇总
310010000100011000000
（1）不规范处方：11处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；12医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
13药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
14西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；15未使用药品规范名称开具处方的；16药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；17用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；18处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；19开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；110单张门急诊处方超过五种药品的；111无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；112中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：21适应证不适宜的；22遴选的药品不适宜的；23药品剂型或给药途径不适宜的；24无正当理由不首选国家基本药物的；25用法、用量不适宜的；26有配伍禁忌或者不良相互作用的27其它用药不适宜情况的。
A：用药品种总数B：平均每张处方用药品种数A处方总数C：合理处方数D：合理处方率C处方总数
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