医疗机构名称
序号
处方日期
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中药饮片处方点评工作表
姓名
点评人年龄诊断
处方日期
填表日期：
中药饮片品种
处方金额
处方医师
中药饮片贴数
每贴金额
是否合理（01）
存在问题代码
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97
98
99
100
总计A
C
平均B
％
D
f1合理
0不合理
一、存在问题代码及处方汇总
（1）不规范处方
11处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的
12医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致
13药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配，核对、发药栏目无审核调配药师及核对，发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双
签名规定）；
14西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
15未使用药品规范名称开具处方的；
16药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚
17用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句
18处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
19开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
110无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
111中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的
（2）用药不适宜处方：21适应证不适宜的；22遴选的药品不适宜的；23药品剂型或给药途径不适宜的；24无正当理由不首选国家基本药物的；25用法、用量不适宜的；26有配伍禁忌或者不良相互作用的27其它用药不适宜情况的。
A：用药品种总数B平均每张处方用药品种数A处方总数C合理处方数D合理处方率C处方总数
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