船员体格检查表
检验日期：年月日编号______________
姓名服务单位名称服务船名
性别
年龄
出生地相电话
职务片
身胸视听
长围力力
公分缩长差
公尺
公分
体握眼耳
重力病病左
公斤右
左左
右右
辨色力
呼吸系循环系消化系泌尿系四肢皮肤验血
X光透视血压收缩驰张
神精系淋巴腺畸形残废其他
现在病检查结果或意见：
检查医院：
检查医师签章：
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