内河船员体格检查表
体检日期：姓名身份证号码工作单位申请部门甲板部□轮机部□其他□年月日性别体检医院：（公章）出生日期
近期直边5厘米免冠白底彩色照片
以下均由检查医师填写，涂改无效1、四肢2、五官系统裸眼视力：左矫正视力：左听力右右色觉：暗适应：有夜盲症□dB医师签名医师签名语言能力无夜盲症□dB
05、10、20KH频段上最小损失
30、40、60KH频段上最小损失医师签名舒张压：
3、心血管系统血压收缩压：
职业禁忌症：4、呼吸系统职业禁忌症：5、神经、精神系统职业禁忌症：6、肿瘤职业禁忌症：7、传染病职业禁忌症：化验检查表面抗原：谷丙转氨酶：伤寒病菌：霍乱病菌：阳性升高阳性阳性□□□□阴性正常阴性阴性□□□□既往病史（以上各科医师均可询问并签名）医师签名医师签名医师签名医师签名
医师签名：
医师结论（未经相应医师签名，无效）该船员符合□（不符合□）《内河船员体检要求》对其所申请等级和部门的要求。医师签名：注：1、应附表面抗原、谷丙转氨酶、伤寒病菌、霍乱病菌检验报告。2、表中□适用者打√，不适用者打×，不得留空。3、“医师签名册”栏内必须经相应的医师签名，体检医院必须盖公章，否则无效。
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