汇川区第七社区卫生服务中心健康体格检查表
姓名性别年龄民族家庭史
公分
编号：
0
职业
住址
联系电话
既往史身长体重
公斤
皮肤
淋巴脊柱
照片
外
四
肢泌尿生殖器疝
科胸围
呼吸差营养情况
公分
肛门其他血压肺呼吸道Hg
医师意见：
公分
签名：
医师意见：
内科
心脏及血管腹腔脏器地方病视左：眼力科砂左：眼
神经及精神签名：其他
右：
色盲
眼医师意见：疾
右：
右耳语
听耳力鼻耳官症
五
左耳语
嗅觉
鼻疾
科
口咽齿喉
龋
齿唇咽
齿脱落颚齿脓漏喉签名：
医师意见：外阴：0阴道：1、正常□1、正常□1、正常□2、异常：2、异常：2、异常：2、异常：2、异常：00000签名：
妇
宫颈：
科子宫：1、正常□
附件：1、正常□
f胸部X线检查：X线意见：1、正常□00
放
2、异常：
射科
0签名：B超检查：超声意见：肝、胆、胰、脾：000签名：
功
双肾、膀胱：
能
前列腺、子宫、附件：心电图检查：
心电图意见：
科
1、正常□签名：2、异常□血糖血Rt尿RtRBC外观尿蛋白尿糖WBCK，Hb（诊断mmolL（空腹□gL，WBCPH酮体上皮细胞L，PLT比重尿胆红素管型尿胆原结晶体0虫卵□2、阳性UL，ALBumolLmmolL，UA，LDLCAPTT□HBsAbumolL，，HDLCPT1、阴性□02、阳性□0签名：□gL，0随机□）L，其它：000检验意见：）
检
细胞：RBC其它：大便Rt粪常规
验
隐血实验：1、阴性肝功ALTTBIL肾功血脂疑血功能HBsAgScrCHOBTUL，ASTumolL，DBILumolL，BUN，TGPC2、阳性
科
1、阴性□
主检医师：
体检结论
年月日签名：
注：此表请妥善保管，下次体检或看病请随身携带此表。健康咨询电话：0000000
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