上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：________________________院系：____________________专业：____________学号：____________姓名身份证号性别联系电话入学前户口民族□城镇□农村
政治面貌
学生基本情况
家庭住址家庭联系电话学费标准是否愿意参加慈善或志愿者活动（区号）－元年家庭邮编住宿费标准是否愿意申请国家助学贷款或勤工俭学家庭经济困难情况调查□健全家庭类型
情况；
元年
□孤儿
□单亲
□离异
注：1孤儿请提供监护人的情况及收入和民政补贴情况；2单亲指一方去世；3离异家庭请提供抚养
姓名
年龄
与学生关系
工作学习单位
职业
年收入元
健康状况
家庭人口
家庭经济收入
城镇农村
家庭人口共____人，全家年收入_____________元，人均月收入_____________。全家年支出_____________元，人均月支出_____________。家庭人口共____人，全家年纯收入_____________元，人均年纯收入___________。全家年支出_____________元，人均月支出_____________。
□1家有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件）□2家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用清单复印件）□3属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）□4家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明及其存折复印件）家庭经济困难的原因（可多选）□5城镇户口，父母暂时双失业下岗或一方失业（下岗）（申请时请提供失业人原单位证明）；□6家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重申请时请提供详细情况；□7家有无收入的_____位长辈（如祖父母等）需要赡养；□8家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）；□9来自贫困边远少地区或革命老区，经济条件相对较差；□10由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的；□11由于其他原因造成家庭经济困难的学生。请注明________________________________。
f影响家庭经济状况有关信息
1家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。2家庭中拥有非不动产情况（现金、股票、债券等）约__________________元。3家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：___________________________。4学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：_______________________________。
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生签名年月日
家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人r