上海市高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
姓名
院（系）：
性别
专业：
联系电话
学号：_______________民族
身份证号
学
生家庭住址
基本
家庭联系
情
电话
况
学费标准
政治面貌
（区号）－元年
入学前户口
□1城镇□2农村
家庭邮编住宿费标准
元年
是否愿意参加慈善或志愿活动
是否愿意申请国家助学贷款或勤工助学
家庭类型
姓名家庭人口
家庭经济困难情况调查□1健全□2孤儿□3单亲□4离异
注：1孤儿提供监护人的情况及收入和民政补贴情况2单亲指一方去世；2离异家庭注明抚养情况；
年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况
家庭经济收入
城镇农村
家庭人口共_____人，全家年收入____________元，人均月收入___________元全家年支出____________元，人均月支出___________元
家庭人口共_____人，全家年纯收入____________元，人均年纯收入_______元全家年支出____________元，人均月支出___________元
□1家庭中有残疾人（申请时请提供民政部门颁发的残疾证复印件）；
家庭□2家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用（申请时请提供最近一年治疗费用的清单复印件）；
经济困难的原
□3家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象（申请时请提供当地政府证明）；□4家庭享受最低生活保障或民政部门发放的补助（申请时请提供低保证明及其存折复印件）
因（可□5城镇户口，父母暂时双失业（下岗）或一方失业（下岗）（申请时请提供）多选）
□6家庭中有2名以上子女（含2名）同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重（申请时请提供
情况说明）；
□7家庭有无经济来源的____位长辈（如祖父母等）需要赡养（申请时请提供情况说明）；
□8家庭遭受自然灾害致使家庭财产损失较重的（申请时请提供当地政府证明）；
□9来自贫困边远地区或革命老区，经济条件相对较差（申请时请提供情况说明）
□10由于生病举债、生意亏本等原因无力偿债的（申请时请提供情况说明）；
□11由于其他特殊情况造成家庭经济情况特别困难的学生。请注明__________________________。
f影响家庭经济状况有关信息
1家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_______________________________________。2家庭继续和投资情况（现金、股票、债券等）约_____________________元3家庭获得一次性大额补贴或抚恤金情况：__________________________________________。4学生接受亲朋好友、乡邻、当地政府资助情况：____________________________________。
本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人保证以r